磴口县政务公开

巴彦淖尔市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

      为更好解决职工基本医疗保险(以下简称职工医保)参保人 员门诊保障问题，切实减轻参保职工医疗费用负担，根据《国务 院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的 指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《内蒙古人民政府办公厅关 于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》 (内政办发〔2021〕82号)、《内蒙古自治区医疗保障局财政厅 关于建立完善职工门诊保障制度的通知》(内医保办发〔2021)42号)文件，结合我市实际，经市政府同意，制定本实施细则。

      一、总体要求

     (一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党 的十九大和十九届历次全会、自治区党委政府、自治区医疗保障 局、市委政府有关精神。完善制度、引导预期，尽力而为、量力 而行，加快医疗保障重点领域和关键环节的改革工作。调整统筹 基金和个人账户结构，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范 围，建立门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇和医保基金使用 效率，减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持

续。

     (二)基本原则

     坚持保障基本，统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续，确保改革前后待遇顺畅衔接；坚持协同 联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转 换；坚持因地制宜，在整体设计基础上，从实际出发探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

      二、 主要措施

     (三)调整职工医保个人账户

      1、 改进职工医保个人账户计入办法。自2022年10月1 日 起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个 人账户，按照参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退 休免缴费人员个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以 2021 年全区平均基本养老金为基数， 自2022年10月1 日起， 按照3%比例定额划入个人账户，2023年1月1 日起，按照2%比

例划入个人账户。

      2、 扩大职工医保个人账户支付范围。个人账户主要用于支 付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内 自付费用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、 子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在 定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担 的费用。个人账户也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、 职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。个人账户 不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

      (四)建立职工门诊统筹共济保障机制调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于 门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。门诊统筹支付范围为政 策范围内药品、医疗服务项目和医用耗材。将多发病、常见病等 普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。健全与门诊慢性病、特殊 疾病(以下统称门诊慢特病)等门诊统筹制度的衔接，不断优化

双通道管理模式及异地门诊费用保障。

       1、 职工医保普通门诊统筹待遇标准。职工医保普通门诊统 筹覆盖职工基本医疗保险全体参保人员。起付线：年度普通门诊 政策范围内费用累计达到1000元；支付比例：起付线以上的政 策范围内费用三级定点医疗机构支付60%,二级及以下定点医疗 机构支付65%,退休职工提高5%;年度最高支付限额：在职职工 年度最高支付4000元，退休职工年度支付5000元。随着医保基

金承受能力增强逐步提高保障水平。

       2、 门诊统筹待遇的衔接。门诊急诊、门诊特殊慢性病、门 诊特殊检查和治疗、门诊特殊用药产生的医药费用不纳入职工医 保普通门诊统筹范围，按照原政策执行；门诊统筹年度最高支付

限额纳入住院统筹基金年度最高支付限额计算。

       3、 门诊双通道管理。将符合条件的定点零售药店提供的用 药保障服务纳入普通门诊统筹保障范围。经确定的双通道定点零 售药店可以凭定点医疗机构的外配处方为参保职工配药，并按普 通门诊统筹的标准结算。支付比例与二级及以下医疗机构比例相 同。充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。双通道定点零售药店的确定条件由市医疗保障局另行制定。

       4、异地就医门诊统筹。职工医保参保人员在本统筹地区外， 发生的政策范围内门诊费用，纳入职工医保门诊统筹支付范围，逐步实现异地门诊费用直接结算。

      (五)完善与门诊共济保障相适应的付费机制

      探索基层医疗服务、慢性病管理按人头付费；日间手术及符 合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按病种分值、按疾病诊断 相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，实施按项目付费。 科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用 疗效确切、价格合理的药品。探索将符合条件的“互联网+”医

疗服务纳入保障范围。

      (六)加强监督管理

      医疗保障部门要完善管理服务措施，创新制度运行机制，引 导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功 能。要创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。要压实定点医药机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、 旗县区政府属地责任，落实相关部门协同监管责任，强化对医疗  行为和医疗费用的监管，严肃查处违法违规行为，建立医保基金  安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

      (七)优化医保经办服务

      各级医疗保障经办机构要创新门诊保障服务办法，将门诊统筹保障纳入医保定点服务协议范围，完善定点医药机构履行协议

绩效管理办法，严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核 制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加

强对个人账户使用、结算等环节的审核。做好收支信息统计工作。

        要加快医保信息平台相关建设，推进门诊费用异地就医直接 结算。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、 规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门

诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

         三、 组织实施

       (八)加强组织领导

建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度 改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性 强。各旗县区政府与各相关部门要高度重视，切实加强领导，建

立协调机制，抓好工作落实。

       (九)积极稳妥推进

按照“杜绝增量、清理存量”,“老人老办法、新人新办法” 的原则，不再制定新的门诊慢特病政策。门诊慢特病病种统一执行自治区病种范围，并逐步由病种保障向费用保障过渡。设置3   年过渡期(2021、2022、2023),统筹安排，加快落实，做好新旧

政策衔接，确保工作平稳推进。

      (十)注重宣传引导

     要创新方式，丰富手段，广泛宣传，准确解读政策。充分宣 传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费

用负担、促进制度更加公平、更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置

机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

     本实施细则由市医疗保障局负责解释，从2022年10月1日起执行。