磴口县政务公开

利好消息！

磴口医保带您了解职工医保门诊共济改革政策

        1.职工医保门诊共济改革是什么？

       答：职工医保门诊共济改革是党中央、国务院推行的一项重点改革，是当前深化医疗保障制度改革的重要举措，旨在通过建立普通门诊统筹制度、改革职工医保个人账户等措施，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，实现医保制度更公平更可持续发展。简单来说，一方面，将单位的参保缴费部分全部划入职工医保基本医疗保险统筹基金池（以下简称“统筹基金”），报销大家的门诊、住院等医疗费用，实现基金大共济；另一方面，改革个人账户计入方式，在职人员个人缴纳的医保费返还至个人账户，退休人员统一按定额划入，同时拓宽职工医保个人账户使用用途，实现个人账户家庭内部的小共济。

       2.为什么要实施职工医保门诊共济改革？

      答：国家自建立职工医保制度开始，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金（指医保基金）保住院，个人账户（指医保卡）保障门诊”。随着经济社会发展，个人账户的局限性也逐步显现，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户的资金不能共济使用，有病的不够用，没病的不能用。另一方面存在部分参保人因个人账户积累较多，存在伙同不法分子套取个人账户基金的现象。为提高医保基金使用效率，充分发挥医保基金的共济保障效果，进一步保障群众门诊医保待遇，重点保障真正有门诊医疗需求的群众就医，职工医保门诊共济改革势在必行。

      3.什么时候开始实施职工门诊共济？

      我县2022年底开始启动职工门诊共济改革。改革前个人账户金额按工资总额的3.1%划入，改革后按工资总额的2%划入。

      4.哪些人可以享受职工医保门诊统筹报销政策呢？

      答：只要是磴口县职工医保的参保人员，不论是单位参保还是灵活就业人员参保，不论是在职还是退休，都可以。

      5.2023年职工医保门诊统筹共济改革政策调整     

      调整个人账户划拨比例，单位缴费部分不再划入个人账户。调整后单位缴纳6.1%全部划入统筹账户，不再划入个人账户，个人缴费2%划入个人账户。

      新增职工医保普通门诊统筹报销，覆盖职工基本医疗保险全体参保人员。具体报销政策：起付线:年度普通门诊政策范围内费用累计达到 1000 元;支付比例:起付线以上的政策范围内费用三级定点医疗机构支付 60%，二级及以下定点医疗机构支付 65%，退休职工提高 5%;年度最高支付限额:在职职工年度最高支付4000元，退休职工年度支付5000 元。

       6.案例分析      

       例如：参保人李某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入1550元。患有脑梗，在某三级医院门诊就诊，今年发生可报销费用6150元，如按照门诊统筹政策报销，除去自付费用1000元，按60%报销，即可报（6150-1000）元×60%=3090元。虽然李某改革后个人账户少划入550元，但其享受待遇多2540元。