杭锦后旗政务公开

2022年上半年以来，旗医保局认真贯彻落实旗委第十五次党代会提出的“民生至上”的发展思路和上三级医保工作会议精神，真抓实干，开拓创新，各项工作取得了新的进步，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、多举措优化营商环境、推进巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，不断加强政治理论和业务知识学习，提高思想认识，加强党风廉政建设，提升服务水平。现将2022年医保局工作情况总结如下：

一、党建筑基强堡垒，努力打造一支忠诚干净担当的医保干部队伍

（一）坚持将党建、党风廉政建设和反腐败工作同业务工作同部署、同安排、同落实。制定出台了《医保局2022年党建和党风廉政建设工作安排意见》、《医保局班子党风廉政建设责任清单》、《医保局廉政风险点及防控措施台帐》等文件，并与局班子成员和股室长签订了《党风廉政建设承诺书》。

（二）规范明确党组工作职责，建强班子。一是局党组要肩负起党建和党风廉政建设的主体责任，对涉及党的建设、资金、人事、项目等重大事项要召开党组会集体研究决定。二是抓好党支部的工作，促使“三会一课”、党员积分量化考核、组织生活会和主题党日活动等党内政治生活正常开展。三是领导开好局务会，要及时组织召开局务会，对业务、事务等具体工作进行分析研究、安排部署、抓好落实。

（三）强化党组织功能，提高服务意识。在医保服务窗口设置党员示范岗，实行党小组长带班、党员佩戴党徽上岗等举措，加强党的领导，增强服务技能。

二、党建领航促发展，各项业务工作取得新突破

2022年杭锦后旗医保局在旗领导的统筹及各股室密切配合下，坚持“以人民为中心”的发展理念，多措并举使年度基金收缴工作任务圆满完成，我们采取领导干部包联乡镇（农场）、深入乡镇（农场）进行督促指导、深入村组宣传、召开推进会、进度周通报等形式，圆满完成了本年度的基金收缴任务。不断优化服务，扎实提升为民服务能力，不断落实各项惠民政策，确保医保基金平稳运转。

（一）职工医保良性运转

截止上半年，职工医保已参保单位301家，征缴资金总额5407万元，其中划入个人帐户1484万元，大额239万元，基本统筹3684万元；总计支出4946万元，普通职工支出4931万元（含基本医疗支出4853万元，生育津贴支出78万元），其中门诊基本统筹支出112万元（其中门诊慢性病支出50万元），个人账户支付817万元，大额支出0万元，医保支付合计929万元；住院基本统筹支出3907万元，大额支出16万元，生育医疗费1万元，医保支付合计3924万元；老干部支出（含离休干部、处级干部、伤残军人)，支出15万元（其中门诊2万，住院13万元）。

（二）城乡居民医保各险种有序衔接

1、城乡居民基本医保报销略有结余。截至上半年，全旗城乡居民医疗保险参保187946人，征缴医保基金1841万元，补偿金额6919万元。

2、大病商保减轻医疗负担。截至上半年，全旗大病商保补偿254人次，共补偿142万元；其中住院补偿239人次，补偿140万元；门诊靶向药补偿15人次，补偿2万元。

3、医疗救助实现应救尽救。截至上半年，医疗救助共救助14693人次，支出404万元。

4、兜底医疗保险，兜起群众健康底线。截至上半年，兜底医保参保68794人，征缴兜底医保费688万元。赔付案件2312件，赔付金额232万元，有效解决了全旗参保人员因病致贫返贫问题，为全旗人民健康构筑起最后一张“防护网”。

5、确保特殊群体应保尽保。一是严格执行市局配套政策，认真落实“四不摘”要求，2022年共为脱贫户3984人代缴医保费147.41万元（脱贫户名单共4141人，有157人与特困户身份重叠，已按特困户身份缴费）；特困户957人代缴医保费35.41万元；孤儿51人代缴医保费1.89万元；低保户6361人资助医保费50.6万元；监测户647人资助医保费6.47万元。二是继续强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，发挥综合保障效益。三是严格把关避免过度保障。我局在三重保障报销的基础上，为做好脱贫攻坚与乡村振兴的有效衔接，对于脱贫户报销政策做出适当调整：对有他方意外和无责意外的脱贫户的医疗费用由政府兜底给予报销，报销比例按照医疗机构级别进行，有效避免过度保障。

（三）加强基金监管力度，共筑医保防护线。一是按照自治区、巴彦淖尔市医疗保障局《2022年全区医疗保障规划财务与基金监管工作要点》文件要求，杭锦后旗医保局结合我旗实际情况，成立了专项整治领导小组，制定了《杭锦后旗2022年打击欺诈骗保 维护基金安全工作实施方案》，细化了治理举措，明确了责任分工，确保基金监管工作顺利开展。二是多形式、多载体宣传，实现宣传全覆盖。2022年4月，杭锦后旗医保局在城区中心位置举办“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月启动仪式。启动仪式后，医保局先后通过现场宣传、线上宣传、“五进”活动等方式，共发放打击欺诈骗保宣传海报270余份，《关于征集欺诈骗取医疗保障基金违法违规线索的公告》270余份，《医疗保障基金使用监督管理条例》问答手册、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《城镇职工、城乡居民医疗保险政策宣传手册》及印有医保咨询电话、举报电话、公众号二维码等宣传资料、宣传品两万三千余份，覆盖9个乡镇1个农场，极大地提高了群众政策知晓度，引导广大群众自觉参与到打击欺诈骗保的行动中来，营造了维护医保基金安全的良好氛围。三是组织观看医保《警示教育片》，筑牢医保基金“防护线”。进入5月，杭锦后旗医保局陆续组织全局干部职工及辖区内定点医药机构观看医保《警示教育片》。截止目前，辖区内249家定点医药机构已全部观看，累计播放26场，观看人数640余人。通过观看医保《警示教育片》，进一步提高了医保经办人员遵纪守法意识和敬畏意识，对筑牢拒腐防变思想道德防线、守好基金安全红线有了更高的认识；同时，对每一家医药机构、每一位医药服务工作者敲响了警钟，使其对遵守国家医保法律法规及服务协议有了更深的体会。截至目前，我局共检查定点医药机构141家，通过采取通报、整改、追回违规资金等方式，处理违规违约的医药机构共74家，其中给予通报批评60家，限期整改63家，拒付/追回医保基金49家，主动退回违规基金16家，公开曝光19家，拒付/追回医保基金5.04万元。通过定期检查、专项检查等手段，各定点医药机构医药服务行为得到进一步规范。

（四）集采工作稳步推进

1.继续深入推进药品耗材集中带量采购工作。今年我局把组织药品、耗材集中带量采购纳入2022年民生实事重点进行推进，现19家公立医疗机构全部参与药品和耗材集中带量采购，并且按照不同批次不断扩增集采种类，现挂网集采药品400多种，医疗机构实际使用平均53种，基本实现应采尽采；参加高值医用耗材集中带量采购的医疗机构一家（旗医院），参采种类有冠脉支架、人工晶体、冠脉球囊、导丝、关节置换材料等，随集采批次增加种类也在不但扩增，6月份又指导医疗机构完成了心脏介入电生理和肠腔吻合器的历史采购数据填报等工作。

2.组织相关药企通过自治区药采平台进行网上药品议价。1-6月份议价384条，成功议价136条，将一些基药、低价药更多地放于平台供医疗机构选择用药；指导规范公立医疗机构所有的医用耗材全部在内蒙古自治区医药采购平台上集中采购；6月份在局领导的安排下组织相关人员按照集采文件精神要求深入医疗机构督查、指导，规范公立医疗机构全部网采。

3.诊疗服务价格管理方面。根据上级文件精神要求指导各医疗机构完成了每一批次诊疗服务项目的价格修改工作，进一步规范医疗机构诊疗服务行为，杜绝乱收费用。

（五）统筹组织协调，加强日常宣传

今年以来，局办公室积极组织协调日常工作。做好档案、会务接待、综合性文稿的起草、及日常宣传工作，截至6月，共撰写上报宣传类稿件96篇。认真做好信访办理和群众来信、来访工作，共解决群众诉求40余件。做好采购、固定资产管理工作，严格后勤管理服务工作，确保局系统各项工作安全、稳妥运转。我们采用多维宣传，打通医保政策普及“最后一公里”。群众对医保政策不了解，这是当前医保工作中存在的最大的现实问题。由于不了解又产生了不交费、迟交而错过交费时限的情况，还存在报销程序不明、报与不报、报多报少等一系列意识误区。针对这些问题，我们采取了多维度、多层次的宣传。一是印制《城乡居民基本医疗保险政策宣传手册》深入乡镇、村社进行发放；二是将《宣传手册》制作成音频在融媒体电台和村社大喇叭上播出；三是制作印有医保政策的宣传纪念品进行发放；四是升级改造医保公众号，提高关注度，推送相关医保政策和医保知识；五是利用村社微信群发送医保政策；六是与旗融媒中心合作，在主流媒体上推送医保动态和医保政策。通过宣传，让医保政策入脑入心，打通服务群众的“最后一公里”。

三、存在的问题

1.医保政策宣传还有待加强,居民参保积极性和主动性还不强。

2.基金监管难度较大。

3.监督指导不够到位。

4.工作力量配备不足。

四、下半年工作计划

（一）以加强党的建设为统领，推进医保事业高效发展。一是要继续强化政治理论和业务知识学习，提高思想认识，提升业务水平，认真开展“三会一课”、主题党日活动等。二是强化党组织建设，提升工作效能。以党建为统领，将医保改革、乡村振兴、基金监管等重点工作融入其中，积极开展“最强党支部”创建活动，充分发挥党组织政治引领、统一思想、凝心聚力的作用，推动局机关党建与业务工作“双融合双提升”。三是全面从严治党，狠抓党风廉政、作风和行风建设，履行好第一责任人职责，严格落实“一岗双责”和党建责任清单，为实现医保事业新跨越发展提供有力的政治保证。四是狠抓宣传思想和意识形态工作，严格落实意识形态工作责任制，认真分析研判意识形态领域问题，准确传播权威声音，有效引导社会舆论。五是加强党员教育管理，增强党员干部宗旨意识,发挥党员的先锋模范作用，严格落实“党员全链条”管理机制，实行分类量化考评，提升党员干部的积极性。六是继续加强和改进医疗保障民族工作，切实铸牢中华民族共同体意识，推进医疗保障服务均等化。七是统筹抓好本领域的网络安全和信息化、安全生产、保密、信访、三务公开等工作，促进杭锦后旗医疗保障整体水平得到“全方位”提升。

（二）创新工作方法，丰富医保基金监管手段。一是强化监管措施。加强基金预算管理，科学编制医保基金收支预算，加强基金运行分析，有效运用分析结果；将打击欺诈骗保作为医疗保障工作首要任务，强化协议履约管理，除日常检查、突击检查等常规方法外，加强对智能监控结果的应用，提升智能监控效能；用好“双随机、一公开”工作机制，完成对定点医药机构现场检查全覆盖。二是健全监管体系。加强部门联动，构建协同监管机制，充分发挥社会监督员等第三方力量，畅通投诉举报渠道，完善举报奖励制度，鼓励和引导社会力量参与医保监督。四要建立常态化机制。全面开展基金监管存量问题专项“清零行动”，聚焦“三假”欺诈骗保问题（假病人、假病情、假票据），对存在欺诈行为的医药机构，纳入“黑名单”，作出相应的行政处罚。加强外转票据稽核力度，通过函告、电话、实地调查等方式核查虚假就医、虚开发票或伪造、变造发票等骗取医保基金行为，对涉及违法犯罪行为的直接移交司法部门进行处理。

（三）精心组织，按病种付费（DIP）改革稳步推进。之前，医保付费的方式是按项目付费，项目的叠加就会刺激过度医疗的产生，造成的直接后果是医保资金的超额支付和患病群众负担的加重。DIP付费是按病种付费，这种付费方式使看病的价格与病本身的价值更加接近。同时，结余留用的政策也激励医疗机构能以更好的服务质量赢得患者的信任，也节约了医保资金。这一改革已完成前期的人员培训、数据上报等各项准备工作。

（四）积极配合，担负乡村振兴进程中的医保责任。一是规范医保档案。医保局列出了规范的档案目录清单，要求各镇村按目录清单整理档案，并单独成册，以备查。二是100%完成全旗18897名脱贫户、监测户、重残户、低保户、孤儿等五类人员的参保工作。三是脱贫人口的医保报销严格执行基本医保、大病商保、医疗救助三重保障，不再施加其他政策，避免过度保障。四是五类人员的门诊慢病和门诊“两病 ”可在乡镇卫生院和旗内其他定点机构购药并直接报销。五是向包联贫困村派驻第一书记，并帮助包联村致力于产业和村集体经济的发展。

（五） 优化营商环境，提升公共管理服务水平。一是健全医保经办管理体系，以慢性病管理为切入点，探索实行医保服务“1+N”管理模式（“1”即旗医疗保障服务中心，“N”为定点医疗机构，参保群众慢性病、两病待遇由医疗保障服务中心开通并发放慢性病、两病本，慢性病和两病的审核审批权限下放到定点医疗机构），逐步形成网格化慢病管理服务体系。二是继续缩短外转病人报销时限。对因无社会保障卡、转外就医前没有备案或其他原因造成无法在异地直接结算报销的外转病人，通过信息化手段进行远程备案登记，方便群众就医。三是持续深化医保支付方式改革，推广应用好单病种付费和日间手术等支付方式，发挥医保基金的杠杆作用，带动医疗机构能力建设，实现医疗费用总量增幅和门诊次均费用、住院人均费用增幅逐步降低。

（六）推进药品耗材集采工作，减轻群众看病就医负担。 一是将药品（耗材）集中带量采购纳入2022年民生实事重点进行推进，计划使19家公立医疗机构集中带量采购和阳光采购的网采率达到100%，鼓励民营医疗机构积极参与药品和耗材集采工作。二是做好票据审核工作，严格规范医疗机构药品采购工作。

（七）加强医保法治化、信息化、标准化建设，推进医保精细化管理。一是深入贯彻全面依法治国方略，加强医保法治化建设，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重点执法决定法制审核制度，切实做到知法守法、依法执法、违法必究。二是加强医保信息化标准化建设，贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，完成定点医疗机构、定点零售药店的编码标准信息维护。拓展系统服务功能，全面推广运用医保电子凭证。三是细化完善医保政务服务事项清单、服务流程，提高医保服务质量，提升群众的认可度和满意度。四是细化完善单位管理制度和干部考核制度，进一步加强干部队伍建设，提高干部职工的积极性、主动性和创造性。

（八）持续深化医保支付方式改革，保障参保人员权益。深入推广应用好单病种付费和日间手术等支付方式。发挥医保基金的杠杆作用，带动医疗机构能力建设，实现医疗费用总量增幅和门诊次均费用、住院人均费用增幅逐步降低。

（九）夯实高质量发展基础，提高群众满意度。一是准确发挥医保在应对突发重大公共卫生事件中的重要作用。严格执行上级出台的新冠肺炎疫苗接种费用保障政策，以高度的政治责任感和工作积极性，将党中央、国务院的决策部署落到实处。做好医保支付结算工作，监测好疫苗费用支付情况，确保医保资金支付到位。二是进一步做好慢性病、“两病”门诊用药保障工作，扩大政策覆盖面，提升群众获得感。

2022年，杭后医保局将继续以党建为统领，以保障人民群众的健康为己任，在推进改革、狠抓落实上下功夫，主动作为、加压奋进，不断探索符合旗情的医保举措，将上级的各项惠民政策精准落实到群众身边，不断开创杭后医保工作新局面，切实增强杭后人民的获得感、幸福感、安全感。