| 索引号 | wqq_ybj/2023-11437 | 效力属性 | |
| 发布机构 | 医保局 | 文 号 | |
| 成文日期 | 发布日期 | 2023-03-01 |
乌拉特前旗医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施细则
为全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严厉打击欺诈骗保行为，持续加强医保基金监管，按照相关文件精神，乌拉特前旗医疗保障局决定对乌拉特前旗定点医疗机构进行“双随机、一公开”检查，特制定检查行动方案。
一、抽查对象
乌拉特前旗定点医药机构。
二、抽查比例及频次
抽查比例为不低于10%，抽查频次为1次。
三、抽查方式
按照“双随机、一公开”要求定向抽查。
四、抽查内容
抽查内容为定点医疗机构的基本医疗保险基金使用情况，全面规范医疗服务行为，提高医保基金使用效能。
我局对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，严格依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》以及自由裁量标准规定，依法依规查处违法违规违约使用医保基金行为;强化日常监管和循环交叉检查，对违规使用医保基金的定点医药机构暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议;健全行刑衔接机制，对发现的欺诈骗保涉嫌犯罪线索及时移交公安机关;落实向纪检监察机关移送问题线索机制，对发现的中共党员、监察对象违反医保法律法规问题线索及时移交纪检监察机关。
1.医保部门。负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，严格依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》以及自由裁量标准规定，依法依规查处违法违规违约使用医保基金行为;强化日常监管和循环交叉检查，对违规使用医保基金的定点医药机构暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议;健全行刑衔接机制，对发现的欺诈骗保涉嫌犯罪线索及时移交公安机关;落实向纪检监察机关移送问题线索机制，对发现的中共党员、监察对象违反医保法律法规问题线索及时移交纪检监察机关。
2.卫生健康部门。负责加强医疗卫生行业综合监管和行业自律管理，进一步规范定点医疗机构及医务人员的医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗;建立定点医疗机构基金使用内部管理制度，强化医疗机构规范管理的主体责任，监督执行医疗行业诊疗标准和技术规范，落实实名就医购药管理、医疗文书管理、药品耗材出入库和财务管理等规定;对查实违规的医疗机构及医务人员，依法依规作出停业整顿、吊销执业资质、从业限制等处理。
五、职责分工
乌拉特前旗医疗保障局制定抽查计划并发起任务；随机抽取我局执法人员，根据工作执法标准开展检查工作。
六、检查时间
3月至9月底（具体时间另行通知）
七、工作要求
（一）加强组织领导，进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立健全工作机制，分管领导直接负责，切实明确责任分工，层层压实责任，细化工作措施，确保专项行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起恶性或重大欺诈骗保案件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）完善法制保障，要坚持问题导向和法治思维，以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，着力推进医保基金监管法治能力建设，严格规范执法行为，提升基金监管精准化、专业化水平。
（三）严格落实责任，要进一步增强责任意识，严格依法行政，切实履行法定监管职责，落实责任分工，强化对随机联合抽查工作的过程管控，确保此项工作落到实处，取得成效。
乌拉特前旗医疗保障局
2023年 2 月 22 日
