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《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》政策解读

一、背景及依据

为进一步规范自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，减轻参保人员医药费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号），我局制定了《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》（以下简称《管理办法》）。《管理办法》进一步明确了自治区本级门诊特殊慢性病待遇保障、申报认定、结算管理、服务管理，对进一步规范自治区本级参保职工享受门诊特殊慢性病待遇具有重要意义。

二、《管理办法》主要内容

（一）适用人群。参加自治区本级职工基本医疗保险参保人员。

（二）门诊特殊慢性病病种。自治区本级门诊特殊慢性病共10个病种：系统性红斑狼疮、帕金森病、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤放化疗、血液透析、腹膜透析、组织器官移植术后抗排异治疗、病毒性肝炎、血友病、肺动脉高压。不在上述范围内的原门诊特殊慢性病病种，全部纳入普通门诊统筹保障。

（三）门诊特殊慢性病起付标准、最高支付限额、支付比例和支付定额。参保人员在门诊特殊慢性病定点医药机构发生符合政策范围内的医药费用，一个年度内基本医疗保险统筹基金起付标准为300元。门诊特殊慢性病在统筹基金和大额保险基金支付范围内合并计算，一个年度内最高支付限额30.5万元。300元以上3.5万元（含3.5万元）以下的费用，统筹基金支付80%；3.5万元以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付90%。恶性肿瘤放化疗、血液透析、腹膜透析、组织器官移植术后抗排异治疗、肺动脉高压、血友病、病毒性肝炎在统筹基金和大额保险基金支付范围内合并计算，一个年度内最高支付限额30.5万元；肝硬化失代偿期、帕金森病支付定额为8000元；系统性红斑狼疮支付定额为6000元。患有上述疾病的参保人员可申报门诊特殊慢性病待遇，患有两种以上病种的可同时申报，审批通过后，执行一个起付标准。

（四）申报认定和治疗方案变更。自治区本级门诊特殊慢性病待遇申报认定和治疗方案变更工作全部下沉至二级及以上公立定点医疗机构办理。

参保人员向相关定点医疗机构提出申请，由定点医疗机构门诊特殊慢性病审核责任医师进行认定，定点医疗机构医保部门负责对申报材料进行审核备案。自治区医疗保险服务中心复核通过后，参保人员可凭《内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表》自愿选择门诊特殊慢性病定点医药机构就医购药。

参保人员因病情需要调整治疗方案的，由审核责任医师开具处方，定点医疗机构医保部门负责对处方进行复核并加盖公章。参保人员凭《内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表》和定点医疗机构开具的处方，在定点医药机构就医购药。

区内异地就诊人员和已备案的跨省异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员，可凭就医地定点医疗机构开具的处方在异地定点医药机构就医购药。

（五）费用结算。门诊特殊慢性病费用结算严格执行国家及内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准，超出上述规定的医药费用医保基金不予支付。

门诊特殊慢性病费用实行即时结算，参保人员在定点医药机构就医购药时，应使用医保电子凭证、社会保障卡等有效凭证直接结算，个人自负部分由个人账户资金或现金支付，统筹基金支付部分由定点医药机构记账，定期清算。在非定点医药机构就医购药所发生的费用，医保基金不予支付。与门诊特殊慢性病病种相关的药品、检查化验、治疗及医用耗材费用，在病种定额标准内按照支付比例予以支付。检查化验费，在参保人员接受治疗的基础上，在病种认定的门诊特殊慢性病定点医疗机构予以报销。

（六）规范服务管理。门诊特殊慢性病定点医药机构要制定门诊特殊慢性病服务管理制度，规范服务行为，切实为参保人员提供优质服务。门诊特殊慢性病定点零售药店应为参保人员建立购药台账，包括项目名称、规格、剂量、价格等信息，购药后需经本人或家属签字确认，台账需永久保存。无法建立电子台账的，应建立纸质台账。门诊特殊慢性病定点医疗机构要认真组织医务人员学习门诊特殊慢性病相关政策，审核责任医师要掌握门诊特殊慢性病范围、标准及办理程序。审核责任医师应认真核实申报材料的真实性，严格按照药品说明书和国家及内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的限定使用条件确定用药方案，并对审核结果和用药方案承担全部责任。

（七）执行时间。《管理办法》自2022年10月1日起施行，凡与本办法不符的，按本办法规定执行。国家及自治区另有新规的，从其规定。

政策原文：关于印发《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》的通知