五原县政务公开

为切实加强医疗保障基金监管，规范经办管理服务及医药机构诊疗行为，提高参保人员法律意识，持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全，确保基金平稳运行，根据上级有关文件精神，结合我县实际情况，特制定该工作实施意见。

一、基本原则

坚持“勤检查、全覆盖”，“突重点、抓关键”，“重整改、轻处罚”的工作原则。

二、组织机构

为加大基金监管力度，建立健全基金监管机制，严厉打击欺诈骗保，维护基金安全，成立基金监管机动检查领导小组。

组  长：周永胜  党组书记、局长

副组长：金元钧  党组成员、副局长（分管领导）

副组长：潘志忠  党组成员、副局长

成  员：贾慧武   党组成员

李斌     主任科员

张秉玉  医疗保障服务中心主任

赵  强  工会主席

工作职责：根据工作实际需要，抽调相关人员、开展临时性或专项治理等的监管检查工作。领导小组下设办公室，办公室主任由赵咏梅担任。主要负责对全县“两定”医药机构的日常性监督检查，完善各项监督制度，制定相关检查工作机制，严格按照《五原县医疗保障局基金监管工作实施意见（试行）》开展工作。

三、监管方式

（一）日常系统监审。做好定期从系统内重点对医疗机构和7家慢性病药店的住院和门诊进行开展审核工作。

（二）定期上门检查。坚持每季度上门检查一次，做到早发现，早整改，将问题及时处理在萌芽状态，切实维护基金安全高效规范运行。

（三）开展自查自纠工作。按照坚持事先预防与查处惩戒相结合的原则，本着自查自纠问题从宽、强化检查发现问题从严的要求，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”的监管高压态势，充分发挥自查自纠工作机制。县级医疗机构、民营医院、乡镇卫生院和村卫生室、经办机构、慢性病定点药店每月开展一次自查自纠工作，自查自纠比例达到100%。

（四）开展抽查工作。定期做好对业务经办机构抽查工作，比例不低于10%。经办机构各股室做好内部的“内控制度”管理，监审股对股室下沉到医疗机构的业务进行抽查。

（五）联合专项检查。继续会同公安局、卫健委、市场管理局开展打击欺诈骗保专项整治行动，不断拓展专项整治行动的广度和深度。

（六）异地协同监管。探索建立异地就医结算费用监管机制，加强区域协作，有效防范异地就医欺诈骗保风险；探索建立跨区域异地协查、问题线索横向移送。异地就医违规问题协同处理等工作机制。

（七）飞行检查。积极配合上级医疗保障部门开展年度飞行检查。

（八）开展信用评价体系建设。建立完善医保基金监管信用评价制度，依托医保信息平台，在充分掌握信用信息、综合研判信用状况的基础上，根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。广泛开展定点医药机构、参保人员医疗保障信用承诺活动。充分发挥行业协会引导作用，开展自律建设，促进行业规范发展。

（九）完善医保基金风险预警机制。开展医疗保障形势分析，完善医保基金风险预警机制，每季度分析研判一次，采取“一提醒、二约谈、三稽核”并提出应对措施，提高监测预警水平。

（十）完善举报奖励制度。要完善举报线索办理流程，建立线索台账，认真核查，限时办结，并按要求报告。进一步健全举报奖励工作机制，认真落实《内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》文件精神，依法保护举报人合法权益。

四、监管内容

2022年，在往年做法和总结经验的基础上，我们要紧紧围绕以加强对全县“两定”医药机构中的重点领域、关键环节、突出问题三个方面为监管主要内容和突破口。并通过系统监审、上门检查和专项治理的方式开展基金监管工作，达到基金运行安全，监管工作有效的目标。

（一）以开展重点领域监管为主，确保基金安全有效规范运行。

对每年基金预算和支出总量较大的“两定”医药机构作为2022年重点监管对象（市人民医院、五原县人民医院、五原县中蒙医院、五原县妇幼保健医院、临河区人民医院、五原县社区卫生服务中心、塔尔湖中心卫生院、套海卫生院、7家慢性病药店及2家商业保险公司）。

（二）以查摆突出问题为重点，严厉打击欺诈骗保行为现象发生。

     围绕以查摆“三假”问题、医养结合机构虚假就医、虚假医疗服务、基因检测结果造假行为、血液病“假透析” 、医保卡违规兑付现金、待遇较高的特殊慢性病报销方面(肝肾移植、肺动脉高压)、本地跨省异地就医人员结算费用，特别是跨省直接结算门诊慢特病费用涉及相关违法违规使用医保基金的行为以及做好“双通道”药品处方流转及结算监管等方面问题为重点，严厉打击欺诈欺诈骗保行为现象发生。

（三）以抓住关键环节为突破口，促进经办服务科学规范运行。

围绕以规范靶向药用药审批、慢性病审批、特殊重大疾病用药方面等方面为突破口，促进经办服务科学规范运行。

  五、其他要求

一是规范文书档案管理。做到检查工作次次有记录，有结果，健全各类文书和影像资料的归集，实行专人负责；二是严格遵守中央“八项规定”和医疗保障系统干部“十四条工作禁令”等有关工作纪律；三是在检查工作中，发现的问题或重大情况，要及时进行报告。重大处罚要坚持集体协商机制；四是基金监管股每月做好与财务的对接工作，要做到月清月结，并实行专人负责。