巴彦淖尔市政务公开

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻习近平总书记对内蒙古重要讲话重要指示批示和对医保工作重要指示批示精神，认真落实中央、自治区和巴彦淖尔市决策部署以及全国、全区医保工作会议精神，坚持稳中求进的工作总基调，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，牢牢把握推动医疗保障事业高质量发展主题，持续深化医疗保障制度改革，狠抓“医疗保障精细化管理年”和“基金监管质量提升年”两大工程，确保“十四五”开好局、起好步，以优异成绩庆祝建党100周年。

一、坚定不移推进全面从严治党

(一)不断提高政治意识和政治能力。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

(二)认真落实党风廉政建设主体责任，履行“一把手”第一责任、班子成员“一岗双责”。深入贯彻落实十九届中央纪委五次全会精神，扎实开展医疗保障系统存在的腐败和不正之风专项整治工作，坚决破除形式主义、官僚主义，整治不作为、慢作为、乱作为等问题，着力解决群众办事堵点难点问题，提升廉政自觉、制度观念，不断优化营商环境。

(三)全面激发医保党建工作活力。结合庆祝建党100周年，大力开展主题党日和“两优一先”评选表彰活动，依托中心组学习、“三会一课”等制度，重点开展“三项学习教育活动”，即：党史学习教育活动，习近平新时代中国特色社会主义思想学习教育活动和中华民族共同体意识学习教育活动，全面加强医疗保障系统党员干部理论武装；深入推进各级党组织最强党支部建设，促进机关党建与医保业务深度融合，推动“党建+医保工作”取得实效。

(四)认真落实宣传思想和意识形态工作责任制。牢牢掌握意识形态工作领导权、管理权、话语权，加强新闻宣传，以宣传深化医疗保障制度改革为重点，加强政策解读和舆论引导，及时释疑解惑，营造良好舆论氛围主动回应关切，强化舆情应急处置能力，有效引导预期；加强和改进医疗保障民族工作，切实铸牢中华民族共同体意识，推进医疗保障服务均等化。

(五)统筹抓好本领域的网络安全和信息化、安全生产、保密、信访、政务服务、政务党务公开等工作，促进全市医疗保障系统工作水平得到“全方位”提升。

二、推进拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接

(一)全面梳理医保扶贫政策，严格按照统一要求，制定我市配套政策，细化分解任务，将工作重心从攻坚状态转入常态化帮扶。

(二)继续做好农村牧区低收入人口的参保工作，确保应保尽保。强化基本医保、大病保险、医疗救助制度三重保障功能，引导社会力量参与，发挥综合保障效益。建立高额医疗费用负担患者监测预警机制，建立防范化解因病返贫致贫的长效机制。

(三)全面对标对表国家和自治区政策和标准，坚守保基本底线，合理确定保障标准。过渡期内，认真落实“四不摘”要求，分阶段、分对象、分类别、分步骤优化调整相关政策措施。

三、发挥医保在应对突发重大公共卫生事件中的重要作用

严格按照国家要求和部署，做好疫苗接种相关费用保障和支付情况监测工作，确保医保支付结算及时准确。

四、建立健全待遇保障政策

(一)完善职工医保、医疗救助基金市级统筹运行机制。1.巩固完善城镇职工医保和城乡医疗救助市级统筹，明确市、旗县区基金收支、经办服务、监督管理职责，做实基金统收统支，落实城镇职工医保基金还款计划，增强医疗救助托底保障功能。2.加强与民政等部门信息共享，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围和标准，实施分类分档救助。3.全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，对医疗救助对象实行动态精准化管理。4.促进基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度互补衔接，完善分段分类保障政策，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

(二)按照国家部署，建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，按照国家、自治区部署，及时制定实施办法，增强门诊共济保障功能。

(三)继续落实国家医疗保障待遇清单制度，按照自治区党委、政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（内党发〔2020〕27号），做好政策规范清理，根据职责权限调整具体筹资和待遇政策。

(四)在自治区的安排部署下，探索推进长期护理保险制度。

(五)持续抓好“两病”门诊用药保障政策落地，扩大政策覆盖面，提升群众获得感。

(六)配合做好2021年城乡居民基本医疗保险新增财政补助资金落实。研究规范完善城乡居民大病保险制度。

五、全面开展“基金监管质量提升年”行动

(一)贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，做好宣传培训。

(二)健全基金监管体系，坚持不懈打击欺诈骗保。1.健全基金监管体系。加快组建专业基金监管队伍，建立医保基金监管联席会议制度，加强部门联动，构建协同监管机制，充分发挥第三方力量，完善举报奖励制度，鼓励和引导社会监督。2.建立监督检查常态化机制，推进日常监管全覆盖，在全市范围内开展基金监管存量问题专项“清零行动”，同时聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，开展专项整治。按照国家、自治区要求，建立向纪检监察机关移送问题线索工作机制。3.加强智能监控应用，进一步完善智能监控制度，重点完善智能监控规则，细化监控指标，加强对智能监控结果的应用，提升智能监控效能；探索将DIP、DRG支付方式、“互联网+医药”供给方式纳入智能监控范围。

(三)强化基金预算管理，科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督，推进收支预决算公开；加强基金运行分析，按季度对预算执行指标进行评价与监测，有效运用分析结果。

六、常态化制度化实施药品耗材集中招标采购

(一)持续落实国家组织药品、医用耗材集中采购和使用工作。

(二)配合自治区医药集中采购平台标准化、规范化建设，落实阳光挂网采购制度，开展网外采购综合治理，促进信息联动，推进实现全网采购。

(三)做好采购资金预拨、医保支付标准与集中采购价格协同、医保资金结余留用等工作，确保按约定采购、配送、使用和回款。

七、深化医药服务价格改革

(一)加快建立健全医疗服务价格动态调整机制，逐步理顺比价关系，优化医疗服务价格。完善医疗服务价格项目管理，按照自治区总体安排，探索建立以市场为主导的医疗服务价格项目分类形成机制。及时受理审核新增和“互联网+”医疗服务项目价格。

(二)落实国家药品价格管理政策，强化药品价格常态化监管，做好药品价格和供应异常变动监测预警，开展函询约谈工作。

(三)推进医药价格和招采信用评价制度建设，加强部门联动，做好信用评级与分级处置。

八、深化医保支付方式改革

完善医保支付机制，推进支付方式分类管理，深化总额预算下的按病种付费为主的多元复合式支付方式改革。完善定点医疗机构按病种付费协议内容和病种目录，明确新增病种的费用标准确定流程，逐步增加病种范围、数量，确保结算病种不少于200种；建立按病种付费月调度、通报制度，并纳入考核指标。深入推进全市区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费工作，探索DRG付费方式改革。

九、推进医保目录科学规范管理

(一)执行国家2020年版药品目录，做好患者用药衔接和舆情监测。同时，按规定将蒙中药饮片及治疗性医院制剂，及时纳入我市医保支付范围。

(二)落实国家高值医用耗材基本医保准入制度，完善我市高值医用耗材目录管理。

(三)完善医疗服务项目医保支付政策，积极推进“互联网+” 医疗服务医保支付工作。

十、推行“医疗保障精细化管理年”行动，提高医保公共管理服务效能

(一)深化“放管服”改革，助力优化营商环境，推动经办服务的提质增效。加强行风建设，全面推行经办机构综合柜员制服务，开展跨省通办工作，落实医疗保障经办政务服务事项清单，推动服务事项办理流程标准化、便捷化，提高适应老龄化服务能力。

(二)健全医保经办管理体系，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算；推进医保服务下沉，以市直职工慢性病管理为切入点，探索实行医保服务“1+N”管理模式（“1”即市医疗保障服务中心，“N”为定点医疗机构，市直职工恶性肿瘤、支架术后等慢病由医疗保障服务中心现场审核，高血压、糖尿病等慢病的审核审权限下放到定点医疗机构），逐步形成网格化慢病管理服务体系。

(三)提升线上线下一体化服务能力，完善异地就医结算，基本实现关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频政务服务事项“跨省通办”，年底前全面实现门诊费用跨省直接结算。

(四)加强两定机构的协议管理，落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，制定完善定点医药机构申请评估细则、定点医疗机构服务协议、定点零售药店服务协议；与定点医疗机构签订总额预算协议并做好清算工作；完善绩效考核办法，将考核结果与总额预算指标、基金结算、协议续签等挂钩。

(五)加强医保信息化标准化建设，贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，完成定点医疗机构、定点零售药店的医保医师、医保护士、医保药师编码标准信息维护和医保编码信息维护工作。拓展系统服务功能，全面推广运用医保电子凭证。

(六)加强对经办队伍的培训教育力度，打造过硬医保服务队伍，全方位提升服务能力。

十一、加强医保法治化建设

严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重点执法决定法制审核制度，切实做到知法守法、依法执法、违法必纠。